Communiqué - Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von santésuisse sind neben den Tarifverhandlungen und den Einzelrechnungsprüfungen ein wichtiges und unentbehrliches Instrument zur Einhaltung der Kosteneffizienz bei medizinischen Leistungen. Gemäss Art. 56 KVG und Art. 76 KVV haben die Krankenversicherer die Pflicht, im Rahmen der Grundversicherung die Wirtschaftlichkeit von abgerechneten Leistungen zu prüfen und allenfalls Massnahmen gegen eine Praxisführung zu ergreifen, die sich nicht an den Behandlungserfordernissen orientiert. Eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. (Art. 56 Abs. 2 KVG) In der entsprechenden Verordnung wird die Kompetenz zur Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen ausdrücklich den Versicherern übertragen.

Ziel und Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen

santésuisse vergleicht die Kosten eines Arztes pro Patient/-in mit den Durchschnittskosten der Patienten aller Ärzte der gleichen Facharztgruppe. Ärzte mit Kosten pro Patient/in, welche 30 Prozent über dem Durchschnitt liegen, gelten als „statistisch auffällig“ und werden näher analysiert. In erster Linie sollen die Wirtschaftlichkeitsprüfungen präventiv wirken. Wer hohe Kosten hat, wird kontaktiert und gebeten, sich mit seinen Kostenstrukturen auseinandersetzen, um allenfalls die im Quervergleich hohen Kosten pro Patient zu begründen. Nicht begründbare überhöhte Kosten müssen innerhalb einer vereinbarten Frist reduziert werden. Rückzahlungsforderungen sind nicht Ziel, sondern letztes Mittel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Sie werden dann gestellt, wenn der Arzt seine zu hohen Kosten nicht begründen kann oder will, und wenn er zusätzlich keine Anstrengungen unternimmt, diese zu senken.

Standardisierung der statistischen Analyse

Die den Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu Grunde liegenden Daten werden in der ganzen Schweiz nach den gleichen wissenschaftlich fundierten, statistischen Methoden erhoben und analysiert. Nach der statistischen Analyse wird eine individuelle Beurteilung vorgenommen, in deren Rahmen der Arzt Gelegenheit hat, seine hohen Kosten zu begründen. In den meisten Fällen, in denen Ärzte als auffällig identifiziert werden, kann anhand von Praxisbesonderheiten eine Erklärung für die hohen Kosten pro Patient/-in gefunden werden. Oft wird auch eine kostensenkende Lösung im Sinne einer Verhaltensänderung des Arztes vereinbart. In jenen Fällen, in denen Rückzahlungsforderungen vor Gericht verhandelt werden mussten, hat das Bundesgericht im Rahmen einer gefestigten Rechtsprechung in der Regel die Position der Versicherer gestützt. Primäres Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist es nicht, gegen Ärzte gerichtlich vorzugehen, sondern diese für eine wirtschaftliche Behandlungsweise zu sensibilisieren, damit die Schweiz auch morgen noch über eine bezahlbare, medizinische Grundversorgung verfügt.